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Fumo elettronico: rischio per la salute o opportunità per smettere?

Fabio Beatrice
Fabio Beatrice

Il dibattito sul  fumo elettronico è animato da una forte contraddittorietà. La questione di fondo, tuttora  irrisolta, è se costituisca un rischio per la salute o una opportunità per chi fuma.

In base ai dati dell’Istituto Superiore di Sanità, al 31 maggio 2019 in Italia fumano 11,6 milioni di persone pari al 22% (https://iss-ofad.azurewebsites.net/wp-content/uploads/2019/06/PACIFICI-31-maggio-2019.pdf).

I  centri antifumo (CAF) presenti sul territorio nazionale sono 292 e costituiscono un riferimento per i tabagisti  che hanno  l’obiettivo di smettere di fumare. Il sostegno alla cessazione segue le indicazioni delle Linee Guida  in ossequio al principio dell’evidenza (http://www.tabaccologia.it/filedirectory/PDF/guidelines_2018_online.pdf). Circa 14 mila fumatori giungono nei CAF e poco meno della metà di questi riesce a smettere Si tratta dello 0,05% del totale dei fumatori e certamente è un numero molto piccolo, non in grado di intaccare la mortalità correlata al tabagismo. Questa si attesta a  81855 decessi all’anno  secondo le stime del Ministero della Salute (http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_pagineAree_463_listaFile_itemName_0_file.pdfhttp:// http://www.salut)

Si pone di conseguenza il problema di come migliorare la proposta di cessazione e renderla ricevibile alla gran parte dei fumatori che sono o frustrati dall’insuccesso o non  intenzionati a smettere di fumare.

I dati del Centro Antifumo dell’Ospedale  S.G. Bosco di Torino (ASL Città di Torino) (XIV Congresso Nazionale SITAB, Tabagismo Scenari in movimento, Firenze 8-9 Novembre 2018 comunicazione Health Promotion and Risk Reduction , Beatrice F. ) confermano  che i livelli di cessazione dal tabagismo a 3 anni, pur attenendosi alle indicazioni cliniche delle linee guida, si aggirano  intorno al 45 %.

Purtroppo nell’ambito del  55% che non raggiunge l’obiettivo si concentra la maggior parte delle patologie fumo correlate: esiti di infarti, portatori di by pass coronarici, ipertensioni gravi, pazienti con neoplasie fumo dipendenti, BPCO, ecc … . Questi soggetti, di fronte al fallimento, tendono ad allontanarsi dal CAF e generalmente tornano al consumo tabagico iniziale.

La questione è clinicamente ma anche economicamente rilevante: in base ai dati del Dipartimento della Ragioneria dello stato del  Ministero Economia e Finanze nel bilancio semplificato dello Stato per il triennio 2017-2019 le entrate per la voce “tabacchi” (http://www.rgs.mef.gov.it/_Documenti/VERSIONE-I/Attivit–i/Bilancio_di_previsione/Bilancio_semplificato/Gennaio-2017/LB_2017-19.pdf  cfr pag 17  ) nel 2019 , sono pari ad 11.6 miliardi di euro, in crescita rispetto al 2017.

Per converso un’analisi di Rand Europe riferita al 2007 stima le spese sanitarie direttamente correlate al fumo in 9 miliardi di euro e la perdita di produttività in 12,5 miliardi di euro per un totale di circa 21,5 miliardi di euro. Da queste informazioni, seppure asimmetriche sul piano temporale, pare evidente che quello del tabagismo sia un bilancio in forte passivo per lo Stato Italiano. 

In questo scenario economico è esplosa negli Stati Uniti, ai primi di settembre 2019 , la notizia di una epidemia da svapo con alcune decine di decessi e numerose centinaia di ricoveri. È stata  riconosciuta nell’ottobre 2019 la sindrome “E-cigarette, or Vaping, Product Use Associated Lung Injury” denominata EVALI, ed in rapida successione l’Istituto Superiore di Sanità Italiano (ISS) diramava “un’allerta di grado 2” sulle e-cig.

Si tratta di un’allerta di grado intermedio, avente l’obiettivo di vigilare sulla diffusione della«grave malattia polmonare» e delle «gravi lesioni polmonari tra le persone che utilizzano prodotti per sigaretta elettronica» . Nel frattempo negli USA sempre più evidenze riconducevano EVALI all’improprio utilizzo di sigarette elettroniche in formato aperto.

I serbatoi erano stati incautamente  caricati da imprudenti  utilizzatori con liquidi oleosi contenenti estratti di cannabis, vitamina E  ed altri tossici imprecisati a potenzialità letale .

Il CDC americano, oltre a sconsigliare acquisti di liquidi da svapo presso centri non autorizzati ed al mercato nero, suggeriva però ai fumatori che erano passati a fumo elettronico di non tornare a consumare le normali sigarette.

È di questi giorni la notizia di alcuni arresti sul suolo americano mentre in Europa non solo non risulta alcuna epidemia ma, nel triennio 2016-2019, la Gran Bretagna, paese leader nell’utilizzo della sigaretta elettronica come misura di salute pubblica, ha dichiarato una ventina di lievi  effetti infiammatori regrediti con la sospensione dell’utilizzo. Presso il Centro Antiveleni di Milano e presso l’Istituto Superore di Sanità al momento non  risultano conseguenze gravi in funzione dell’uso di sigarette elettroniche. Le norme europee a tutela dei consumatori ed i livelli di controllo delle nostre istituzioni si sono rivelati efficaci.

La ricerca ha offerto spunti contraddittori rispetto al fumo elettronico e spesso sono state pubblicate dai media informazioni che hanno confuso i non addetti ai lavori.

Ad esempio in uno studio del settembre 2019 effettuato su cellule in coltura di polmone immaturo irrorate con vapore di sigaretta elettronica contenente comuni aromi,si è vista una reazione tossica (https://www.mdpi.com/1660-4601/16/19/3635/htm). Così pure topini di laboratorio affetti da malattia allergica delle vie aeree sottoposti ad inalazione di vapori di e-cig aromatizzati sviluppavano asma.

A causa di questa osservazione, del settembre 2019 gli autori suggerivano cautela nell’uso di sigaretta elettronica tra gli asmatici ed auspicavano ulteriori indagini ai fini di una regolamentazione dell’uso della e-cig (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6754426/).

Al lettore attento non sfuggirà che una prova di laboratorio in condizioni sperimentali lontane dalla realtà, su linee cellulari o su topolini di laboratorio geneticamente adattati al bisogno, non può essere semplicisticamente traslata in campo clinico  sull’uomo, tenendo anche conto delle certezze che esistono oramai da molti anni sulla tossicità del fumo di tabacco. 

In contrasto con queste evidenze, già nel 2017 Peter Shields, un illustre oncologo americano, aveva pubblicato un approfondito studio sulla tossicità polmonare del vapore elettronico in rapporto al fumo di sigaretta ed aveva concluso che le e-cig avevano un potenziale infiammatorio sul tessuto polmonare molto inferiore a rispetto a quello delle  normali sigarette.

Aveva anche osservato che una serie di biomarkers tumorali  presenti nel sangue e nelle urine dei fumatori si riducevano sostanzialmente con uno switch completo alla sigaretta elettronica ed in modo meno significativo nei consumatori duali (coloro che continuavano a fumare entrambe). Un altro lavoro americano, di Robert Strogin di Palo Alto, risalente al  giugno 2019, sostiene che tutti i fumatori dovrebbero essere incoraggiati a smettere di fumare sigarette ed invece usare  sigarette elettroniche in caso di resistenza alla cessazione.

L’Autore auspica che si continui ad indagare sui  rischi dell’uso di sigarette elettroniche nell’ottica di una ottimizzazione della riduzione del danno e con l’incoraggiamento alla cessazione.

E proprio in questo ambito un importante esperto di fumo elettronico di livello internazionale, Farsalinos, ha pubblicato nel luglio 2019 un dato sulla tossicità degli aromi presenti nel vapore elettronico  dimostrando che la loro quantità era nettamente inferiore a quella minima necessaria per essere dichiarata tossica. 

Questi dati peraltro confermavano importanti evidenze del 2014, pubblicate da Goniewitz, un illustre clinico americano. Lo studio dimostrava in maniera molto convincente che la sostituzione di normali sigarette con e-cig poteva consistentemente ridurre l’esposizione ai tossici del tabacco proponendosi come una strategia di riduzione del rischio nei fumatori che fallivano la cessazione. 

Nel 2019 G Wang di Shangai , ha effettuato un approfondito e rigoroso ragionamento scientifico sul fumo elettronico con una revisione aggiornata, dalla quale risulta che i dati della ricerca relativi ai componenti dei liquidi elettronici che presentano potenziali tossicità sono incoerenti.  Ha dimostrato anche che la maggior parte degli studi che hanno messo in paragone  la tossicità delle sigarette elettroniche con le sigarette di tabacco suggeriscono che le sigarette elettroniche sono meno tossiche.

Wang sostiene che le prove scientifiche sulla tossicità della sigaretta elettronica sono contraddittorie a causa della mancanza di un approccio di ricerca standardizzato e  necessitano di protocolli di ricerca standardizzati che prendano in considerazione  nicotina,  ingredienti, tipologia dei device, i quali pure incidono sulla tossicità essendo realizzati con materiali diversi.

Nel maggio 2019 Cook della Bazian, Economist Intelligence Unit healthcare, London, UK, sulla prestigiosa rivista BMJ ha pubblicato una ricerca su 866 fumatori che avevano utilizzato il servizio sanitario nazionale per smettere di fumare, osservando che si avevano il doppio delle possibilità di riuscire a smettere se si usavano sigarette elettroniche al posto della terapia sostitutiva con nicotina denominata NRT, indicata dalle linee guida per la cessazione.

Infine un recentissimo studio pilota, pubblicato nell’ottobre 2019 da  Beatrice e Massaro, dimostra che un campione di forti fumatori, che pur seguendo le normali procedure indicate dalle linee guida presso un centro antifumo non riuscivano a smettere, in caso di  switch non duale a fumo digitale, sostenuto dagli esperti con uno specifico counseling (MB Jacobacci & Partners, trademark number 013388186), tornava a valori normali di monossido di carbonio espirato, indicatore clinico della tossicità da combustione.

Effettivamente la discussione sulla tossicità del fumo elettronico è complessa. Basti pensare alla divisione tra sistemi aperti. nei quali gli utenti possono introdurre e miscelare autonomamente liquidi. e sistemi chiusi nei quali la cartuccia contiene già un liquido opportunamente precostituito.

La tossicità inalatoria è funzione della natura chimica della sostanza inalata, dell’assorbimento del tessuto polmonare, della concentrazione della sostanza stessa, dell’entità e durata dell’esposizione, dello stato di salute del soggetto da un punto di vista generale e specifico organo mirato, da fattori genetici individuali. Inoltre gli effetti tossici possono essere acuti, sub acuti, sub cronici e cronici di tipo mutageno e cancerogeno .

Un device elettronico può, in linea teorica, produrre una tossicità a vari livelli: il drop tip, o bocchino, può essere costituito da diversi materiali. L’atomizzatore che è un po’ il cuore di una sigaretta elettronica può essere costituito da materiali e fogge diverse e così pure la resistenza. Basti pensare che esistono resistenze rigenerabili e testine di ricambio rese disponibili dai produttori. Tutti questi prodotti dovrebbero seguire standard di produzione e di resa. Non bisogna poi dimenticare le batterie ed i circuiti elettronici.

Infine ci sono i liquidi di cui tanto si parla ma che non andrebbero mai dissociati nel ragionamento dal device il quale può modificare, in funzione dei materiali e delle temperature di esercizio, le caratteristiche di tossicità del vapore. Acqua distillata, glicole propilenico, glicerina, nicotina ed aromi costituiscono i liquidi. Bisogna chiarire che ad un fumatore incallito necessita nicotina e che la disassuefazione da questa sostanza che crea dipendenza è uno dei fattori che rende difficile smettere di fumare. Solo gli aromi sono oltre 7700  ed in questo momento vaniglia e cannella sono i sorvegliati speciali.

In conclusione è evidente che il principio di precauzione debba necessariamente valere per la gran parte delle persone che non fumano . Norme e divieti  a protezione dei non fumatori  non possono distinguere tra  fumo elettronico e fumo di sigaretta. Ma questo principio non può portare  ad una paralisi nei confronti di chi continua a fumare ed a morire.

L’insuccesso delle attuali politiche di contrasto al tabagismo propone questioni di efficacia e ricevibilità delle  proposte. Una strategia di riduzione del rischio che prenda in considerazione il fumo elettronico “all’inglese” (cfr. “Evidence review of e-cigarettes and beate tobacco products 2018”, report commissioned by Public Health England) potrebbe  introdurre  elementi di novità in questo scenario che appare altrimenti cristallizzato.